Este artículo es una suerte de acompañamiento para un video del canal de YouTube Decode, sobre la reciente catástrofe del choque de trenes. En el video se hace un análisis muy interesante de cómo se buscan las causas profundas de un problema y sobre por qué importa buscarlas.

Bueno, el caso es que tras ver el video, hice un análisis sobre problemas de índole personal y acabé desinstalando la aplicación de YouTube de mi televisión. No voy a entrar ahí 😄 pero como para hacer mi análisis, me puse a investigar sobre estos diagramas y otras cosas que se explican en el video, he puesto mis notas juntas aquí para mostrar esta herramienta a quien no la conozca.

El diagrama de Ishikawa

El diagrama de Ishikawa o de espina de pescado o causa-efecto, es una herramienta visual que sirve para identificar la causa profunda de problemas, desglosando las causas potenciales en categorías estructuradas.

Kaoru Ishikawa (1915–1989) fue un químico y profesor universitario japonés que transformó la forma en que las empresas entienden la calidad, sacándola de los laboratorios y llevándola a la cultura organizacional.

Ishikawa popularizó el diagrama causa-efecto como herramienta de análisis de problemas dentro del movimiento japonés de control de calidad, especialmente a partir de la posguerra. Para determinar las causas de problemas de calidad en la empresa, establecía seis categorías:

Mano de obra/personas: formación, habilidades, fatiga, comunicación, errores humanos
Método: proceso, instrucciones, secuencia de trabajo, estándares
Máquina: estado del equipo, mantenimiento, calibración, herramientas
Material: calidad del proveedor, variabilidad, lotes, almacenamiento
Entorno: temperatura, humedad, vibraciones, iluminación, limpieza
Medición: instrumentos, método de medición, tolerancias, sesgos

Puedes hacer este tipo de diagramas con la versión gratuita de Xmind, por ejemplo, que es la herramienta que he usado yo. El diagrama por defecto que viene en xmind es el siguiente, donde vemos unas categorías estándar de calidad, con un ejemplo concreto:

Estas categorías aplican perfectamente al análisis de un accidente ferroviario, tal como se menciona en el video, pero la idea que he aplicado personalmente es que puedes establecer unas categorías adecuadas para cualquier problema y realizar el análisis desde ahí. Así, podemos usar otras categorías para analizar problemas en el contexto personal:

Creencias/Pensamientos: Ideas limitantes, prejuicios o "diálogo interno" negativo.
Emociones: miedos, ansiedad acumulada o duelos no resueltos.
Entorno Social: Presión de amigos, problemas familiares o clima tóxico en el trabajo.
Hábitos Físicos: Falta de sueño, mala alimentación o sedentarismo.
Historia Personal: Experiencias del pasado o traumas que influyen en el presente.
Recursos/Habilidades: herramientas de comunicación, gestión del tiempo, dinero, información...
Tiempo: gestión del tiempo y la agenda personal

Es probable que puedas añadir alguna más que se te ocurra, pero ves que la idea es analizar otro tipo de problemas cotidianos, y esto es lo que he acabado haciendo yo tras ver el video de Dani. Este tipo de diagrama nos permite hacer un análisis en amplitud de las causas, pero podemos profundizar con otro concepto de otro famoso japonés.

Análisis en profundidad - los 5 por qués

Se puede combinar el diagrama espina de pescado con preguntar varias veces por qué para llegar a causas profundas y no quedarnos en la superficie.

El sistema de los 5 porqués fue popularizado por Taiichi Ohno, el padre del sistema de producción de Toyota.

Por ejemplo, queremos determinar la causa profunda de un problema de insomnio (no quiere decir que sea el mío, jeje), así que hacemos nuestro diagrama de espina de pescado, y profundizamos en una de las categorías:

Categoría: Hábitos Físicos.
Causa detectada: "Tomo demasiado café por la tarde".
- ¿Por qué? Porque me siento muy cansado a las 4 p.m
- ¿Por qué? Porque no tengo energía después del desayuno.
- ¿Por qué? Porque mi desayuno es muy alto en azúcares y me da un "bajón".
- ¿Por qué? Porque no tengo tiempo de preparar comida saludable y compro lo primero que veo.
- Causa Raíz: Falta de planificación de comidas semanales.

Me fascina encontrar una causa que tiene poco que ver con el problema analizado. En este ejemplo, el problema es el insomnio, y la solución es planificar una alimentación sana y llevar a cabo esa planificación.

Richard Feynman y el Challenger

Un ejemplo muy ilustrativo de cómo buscar causas profundas es la historia de cómo Feynman fue reclutado para la Comisión Rogers (Presidential Commission on the Space Shuttle Challenger Accident, presidida por William P. Rogers) que investigaba el desastre del transbordador Challenger en 1986. Esta historia la cuenta Dani en el video que recomiendo al principio, y yo simplemente me puse a leer sobre los detalles.

El Enigma de las Juntas Tóricas (O-Rings)

El problema técnico se centraba en las juntas tóricas, unos anillos de goma diseñados para sellar las secciones de los cohetes aceleradores sólidos (Solid Rocket Boosters). El escape de gases dañó el tanque externo y este fallo fue lo que llevó a la desintegración del Challenger 73 segundos después del despegue.

La NASA decía que el riesgo era de 1 entre 100.000. Los ingenieros sospechaban que era de 1 entre 100, pero esto no se había tenido en cuenta. Lo fascinante es que el riesgo era conocido.

La "Causa Raíz" que Feynman desveló

Mientras la comisión revisaba informes y datos, Feynman realizó un experimento durante una audiencia televisada que cambió la percepción de todos: tomó un pedazo del material de la junta tórica, lo comprimió con una prensa metálica y lo sumergió en un vaso con agua helada. Al sacarlo, el caucho se volvió claramente rígido y tardó mucho más en recuperar su forma que a temperaturas normales, demostrando en vivo lo que muchos ingenieros ya sospechaban

El hallazgo fue que el día del lanzamiento hacía un frío inusual (cerca de 0°C), por debajo de los rangos de prueba conocidos. Feynman demostró que, a esa temperatura, el caucho perdía su elasticidad. Al no expandirse rápido, el sello falló y el gas escapó.

Podría ocurrir que Feynman se hubiera quedado contento con este resultado, pero siguió preguntándose por causas más profundas.

Las capas del "Porqué" según Feynman

Si aplicamos la lógica de los 5 porqués, de la que hablamos antes, Feynman no se detuvo en el material. Siguió preguntando por qué se lanzó si hacía tanto frío:

¿Por qué falló el sello? Porque el material se volvió rígido con el frío.
¿Por qué se lanzó con ese frío? Porque la gerencia de la NASA ignoró las advertencias de los ingenieros de Morton Thiokol (los fabricantes). En realidad, parece que Morton Thiokol cambió sus recomendaciones tras la presión administrativa.
¿Por qué ignoraron las advertencias? Porque tenían una presión política y mediática enorme por cumplir con el calendario de lanzamientos.
Causa Raíz Sistémica: Una cultura organizacional que priorizaba las relaciones públicas y los plazos sobre la seguridad física.

Me parece genial el ejemplo, memorable. A mí me inspiró para utilizar este mecanismo en análisis de problemas personales y a buscar más cuando analizo problemas en mi trabajo. Es cierto que muchas veces no atacamos el problema de raíz, y por tanto las soluciones son parches o no son completas. En mi trabajo como ingeniero de software, uso ciertos principios que suelen aplicar a problemas de bugs en el software, como la posibilidad de múltiples causas, lo que se asemejaría al diagrama de espina de pez, pero no tanto en profundidad.

Conclusión

Este ha sido un artículo un poco fuera de la música, pero me apetecía escribir sobre esta herramienta tan sencilla para analizar tu propia vida y dar con soluciones poco obvias.

En realidad se podría aplicar a la música y a resolver problemas en tu estudio o producciones, si estableces ciertas categorías adecuadas.

Por ejemplo, para la composición podríamos analizar problemas con una canción que no funciona usando las siguientes categorías: idea/concepto, armonía, melodía, ritmo/groove, estructura, letra, arreglos , e interpretación. Podrías dar con otras para evaluar problemas en una producción: grabación, frecuencias...